‘같이틔움’ 장애 청년 자립 지원 프로젝트 참가 신청서
❏ 참여자 일반사항
■ 구 분	☐ 시각장애인 ☐ 청각장애인 ☐ 발달장애인
■ 신청인	성 명 : ( )				생년월일 : ( 년 월 일)			성별 ☐ 남 ☐ 여
	소속 : ( ) (학교,직장)				주소 : ( )
	휴대전화(본인) : ( )				E-mail(본인) : ( )
	휴대전화(보호자) : ( )				보호자 동반 유무(활동지원인 포함) ☐ 예 ☐ 아니오
	장애정도(시각장애) ☐ 전맹 ☐ 저시력 ☐ 시야장애 ☐ 기타( )				사용언어(청각장애) ☐ 수어 ☐ 구화 ☐ 필담 ☐ 기타( )				장애유형(발달장애) ☐ 지적장애 ☐ 자폐성장애
	보조기기 사용여부 ☐ 예 ☐ 아니오				사용하는 보조기기 종류 :
	이동 방법 ☐ 대중교통 ☐ 차량 ☐ 기타( )
■ 유사 금융교육 경험	☐ 아니오	☐ 예	교육기관 ☐ 복지관 ☐ 학교 ☐ 금융기관(예.은행) ☐ 공공기관(예.금융감독원 등) ☐ 기타( )
			교육시간 ☐ 시간 ☐ 일 ☐ 개월 ☐ 기타( )
❏ 교육일정 관련 사항 (중복체크 가능합니다)
■ 가능한 요일 (중복체크가능)	☐ 월 ☐ 화 ☐ 수 ☐ 목 ☐ 금 ☐ 토 ☐ 요일 상관없음
■ 가능한 시간 (중복체크가능)	☐ 오전 ( 시 ~ 시)			☐ 오후 ( 시 ~ 시)			☐ 시간대 상관없음
❏ 기타 사항 (중복체크 가능합니다)
■ 다른 프로그램 참가 신청	☐ ‘같이아는’ 멘토링 토크쇼 프로그램 ☐ ‘같이가지’ 또래 청년 연대형성 캠프 프로그램
■ 문의사항
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
첨부서류 ① 사전욕구조사 설문지 ② 개인정보 수집․활용 동의서

개인정보 수집∙활용 동의서

[개인정보 수집∙활용에 대한 동의]

■ 수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처(자택, 핸드폰), 장애유형, 소속, 참여가능일정, 이력 및 경력 등
■ 개인정보의 수집 및 활용목적	제공하신 정보는 “2022 서울시 청년프로젝트 ‘같이틔움’ 장애유형별 장애 청년 자립지원 프로젝트” 프로그램의 신청서 접수, 본인확인, 프로그램 홍보활동 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인절차 ② 고지사항 및 안내사항 전달, 불만 처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 ③ “2022 서울시 청년프로젝트 ‘같이틔움’ 장애유형별 장애 청년 자립지원 프로젝트” 프로그램의 신청서 접수, 언론보도 및 홍보활동 활용 ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
■ 개인정보의 보유 및 활용기간	수집한 개인정보는 해당 사업을 진행하는 동안 보유 □ 활용 할 수 있으며, 해당 사업의 완료 후 본인의 개인정보 삭제 요청이 있을 경우에는 즉시 삭제합니다. <단, 타법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있음>
■ 본 개인정보 수집, 활용 등에 아래의 사항에 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 일정이 지연되거나 프로그램 참여 대상에서 제외됩니다.

개인정보 수집 및 활용에 동의함 ☐       개인정보 수집 및 활용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2022년     월     일

이 름 :           (인)

※ 참가자가 미성년자일 경우 부모의 동의가 필요합니다.

보호자 이 름 :            (서명)

사단법인 꿈틔움 귀중